Safra Kesesi ve Safra Yolu Hastalıkları

    • Safra kesesi taşları
      1. Safra kesesi taşı nedir ve neden oluşur?

        - Safra kesesi içinde taş oluşmasıdır. Bunlar kolesterol ve bilirubin içerikli olmasına göre kolesterol taşları ve bilirubin taşları olarak adlandırılır. Bazen iki madde bir arada bulunur ve bunun adı da mikst taşlardır.
        En sık görülen taşlar kolesterol taşlarıdır. Kolesterol taşlarının, safra içinde safrayı eriyik halde tutan bazı maddelerin azalması ve kolesterolün artmasıyla oluştuğu düşünülmektedir. Yaş ilerledikçe taş oluşma riski artar; ayrıca kadınlarda bu hastalık daha sık görülür. Bilirubin taşlarının nedeni çok iyi bilinmese de kan yıkımının arttığı bazı hastalıklarda, safranın enfeksiyonlarında görülme riski artar.

      2. Safra kesesi taşlarının belirtileri nelerdir?
        - Safra kesesi taşlarının en sık neden olduğu şikayet karın ağrısıdır. Ağrı karnın sağ üst tarafında hissedilir ve sırta doğru yansır. Ağrı gelip gidici şekilde olabileceği gibi iltihaplı durumlarda sürekli ve şiddetlidir. Bunun yanı sıra bulantı, kusma, safra yolunda tıkanıklığa neden olursa sarılık, iltihap varsa ateş gibi şikayetlere de neden olabilir.
      3. Safra kesesi taşlarının tanısı nasıl konulur?
        - Klinik bulgular ve fizik muayene safra kesesi taşı düşünülen hastalarda tanı radyolojik olarak konulur. Bu hastalarda en değerli tanı yöntemi karın ultrasonografisidir. Tıkanma sarılığı olan komplike olgularda MR/MRCP ve ERCP tetkikleri de yapılabilir.
      4. Safra kesesi taşları hangi komplikasyonlara (istenmeyen olumsuz sonuçlara) neden olur?
        - Safra kesesi taşı olanlarda hayatlarının bir bölümünde şikayetlere neden olma olasılığı %10-30 kadardır. Bu hastalarda safra kesesi taşları ağrı gibi şikayetlerin yanı sıra şu komplikasyonlara neden olabilir:
         Akut kolesistit: Safra kesesinin iltihaplanması
         Safra kesesinin perforasyonu: Safra kesesinin iltihaba bağlı delinmesi
         Tıkanma sarılığı: Safra kesesi içindeki taşlar ana kanala düşüp tıkanmaya neden olabileceği gibi büyük safra kesesi taşları ana kalana dışarıdan bası yapabilir
         Akut pankreatit: Pankreasın akut iltihabı. Safra kesesi taşlarının en korkulan komplikasyonlarından biridir, şiddetli olan tipinde ölüme kadar gidebilen komplikasyonlar görülmektedir. Ülkemizde akut pankreatitin en sık görülen nedeni safra taşlarıdır
         Safra kesesi kanseri: Safra kesesi kanserinin en iyi bilinen risk faktörlerinden biri safra kesesi taşlarıdır
      5. Safra kesesi taşlarının tedavisi nasıl yapılır?
        - Şikayetlere veya komplikasyonlara neden olmuş safra kesesi taşlarının tedavisi kesin olarak kolesistektomidir. Kolesistektomi günümüzde laparoskopik olarak gerçekleştirilmektedir. Laparoskopi deneyimli cerrahlar tarafından açık cerrahi kadar başarıyla uygulanmaktadır. Bu ameliyat gebelerde (tercihen 2. trimestrde), çocuklarda, daha önce karın ameliyatı olmuş hastalarda vs. her türlü hasta grubunda uygulanabilmektedir.
        Sessiz safra kesesi taşları, yani şikayet oluşturmamış safra kesesi taşlarında tedavi tartışmalıdır. Taşların toplumda çok sık görülür olması, dünyada en çok yapılan ameliyat olması sessiz taşların takip edilebileceği görüşünü doğurmuştur. Bununla birlikte hastalığın akut pankreatit ve safra kesesi kanseri gibi ölümcül olabilen, tıkanma sarılığı, safra kesesi perforasyonu gibi çok ağır klinik tablolara neden olabilen komplikasyonları vardır. Sessiz taşlarda kararı hasta ve hekim birlikte vermelidir. Hekimin bu durumda hastaya takibin getireceği tüm riskleri iyi anlatması gerekmektedir.
    • Akut kolesistit (safra kesesinin akut iltihabı)
      1. Akut kolesistit nedir?
        Aut kolesistit safra kesesinin akut iltihabıdır. Burada gelişen enfeksiyon sonucu safra kesesi duvarında kalınlaşma, ödem oluşur. Hastaların büyük çoğunluğunda neden safra kesesi taşlarıdır.
      2. Safra kesesi taşı olmadan akut kolesistit olabilir mi?
        Olabilir ancak istisnai bir durumdur. Genel vücut direnci düşen bazı hastalarda (yandaş ağır hastalıkları olanlar, immunsupressif tedavi alanlar, kanser tedavisi görenler, ileri yaş vs) taş olmadan da akut kolesistit görülebilir.
      3. Belirtileri nelerdir? Tanısı nasıl konulur?
        Hastalığın belirtileri karnın sağ üst tarafında, sırta vuran, şiddetli karın ağrısı, bulantı, kusma ve ateştir. Muayenede bu bölgede hassasiyet görülür. Nadiren sarılık da görülebilir.
      4. Tedavide neler uygulanır?
        Akut kolesstit acil ve ciddi bir durumdur ve hastalar hastaneye yatırılmalıdır. Hastalığın ideal tedavisi laparoskopik kolesistektomidir. Cerrahi tedaviye ilave olarak geniş spektrumlu antibiyotikler verilir. Bazı cerrahlar erken dönemde (hastalığın ilk birkaç günü içinde) başvurmamış hastalarda antibiyotik tedavisi uygulamayı ve ameliyatı 4-6 hafta sonraya ertelemeyi önermektedir. Bu yaklaşım riskli hastalarda uygulanabilir. Ancak ameliyatı tolere edebileceği düşünülen hastalarda ilk yatış döneminde ameliyat daha uygun bir seçenektir. Bunun nedeni, ertelenen ameliyat nedeniyle ara dönemde komplikasyonların görülebileceği ve hastaların ikinci bir risk altına gireceği gerçeğidir.
    • Safra yolu yaralanmaları ve darlıkları
      1. Safra yolu yaralanmaları ve darlıkları neden oluşur?
        Safra yolu yaralanmaları genellikle kolesistektomi sırasında oluşur. Bazen yaralanma tipi safra yolunu tıkayıcı veya daraltıcı özellikte olduğundan darlık veya tıkanma gelişir. Bazen ise yaralanmanın kendisinin iyileşme döneminde veya uygun olmayan onarımların iyileşme dönemlerinde darlıklar gelişebilir. Safra yolu yaralanmalarına genellikle anatomik farklılıklar ve teknik hatalar neden olmaktadır. Burada iki farklı tablo olabilir. Safra yolundaki yaralanma sonucu safra karın içine akar veya daralma sonucu safra bağırsağa rahatça akamaz
      2. Belirtileri nelerdir? Tanı nasıl konulur?
        Safra yolunda herhangi bir yaralanma var ise bunu iki farklı klinik tabloda görebiliriz. İlkinde safra yolu daralmış veya tamamen tıkanmıştır. Bu hastalarda tıkanma sarılığı görülür. Diğer bir grup hastada ise bütünlüğü bozulan safra yolundan karın içine safra akar. Bu hastalarda şiddetli karın ağrısı, ateş, karın şişkinliği, bulantı ve kusma gibi şikayetler oluşur. Safranın karın içine dökülmesi çok acil bir durumdur ve acil tedavi gerektirir.
        Tanı için bir çok farklı yöntem uygulanabilir. Bunların arasında ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi gibi genel görüntüleme yöntemlerinin yanı sıra ERCP, MRCP ve perkütan kolanjiyografi gibi safra yollarına özgü yöntemlerden de yararlanılır.
        Safra yolu yaralanmalarının tanı aşamasında hangi yöntemlerin uygulanacağına dair kararı vermesi gereken, kesin tedaviyi uygulayacak olan cerrahtır. Bu cerrahın da safra yolları cerrahisinde uzmanlaşmış yetkin bir isim olması gereklidir
      3. Tedavide hangi tedavi seçenekler vardır?

        Burada ideal tedavi safrayı bağırsağa en uygun şekilde aktaracak tedavi planını çizmektir.

        Basit safra kaçaklarında, safra yolunun bütünlüğü bozulmadıysa ve karın dreninden safra drenajı oluyorsa hastalar izlenebilir. Takipte bazı hastalarda tablo tamamen düzelmektedir. Hastanın ameliyat sırasında konulmuş dreni yok ise radyolojik olarak dren yerleştirilebilir. Buna karşın safra kaçağının debisi yüksek ise ERCP ve safra yolu içine stent yerleştirilmesi gerekli olabilir.
        Safra yolu bütünlüğünün bozulduğu durumlarda safranın bağırsağa aktığı yeni bir yol yapılması kaçınılmazdır. Bunun için ideal ameliyat safra kanalı ile ince bağırsağı özel bir şekilde ağızlaştıran “Roux-en-Y hepatikojejunostomi” ameliyatıdır. Bu ameliyat sonuçları en iyi olan seçenektir. Safra yolu onarımı/ drenajı ameliyatını mutlaka bu konuda ileri deneyime sahip cerrahlar uygulamalıdır.

      4. Safra yolu yaralanmaları ve darlıklarının tedavisinde neden özel yaklaşım gereklidir?
        Safra yolu darlıkları veya yaralanmalarında hastaların ilk onarım şanslarını en iyi şekilde kullanmaları gerekir. Tekrar eden ameliyatların sonucu başarılı bir ilk ameliyatın sonuçlarına göre çok daha kötüdür. Hastalar ilk onarımda en büyük şanslarını kullanmaktadır. Başarılı bir ameliyat olmazsa gelişebilecek komplikasyonlar:
        - Yeni darlıklar
        - Sarılık
        - Safra yolları iltihabı (kolanjit)
        - Karaciğer yetersizliği ve sirozKolesistektomi sırasında gelişen safra yolu yaralanması istenmeyen bir durum olmasına rağmen belirli oranlarda görülebilecek bir komplikasyondur. Ancak safra yolu onarımını mutlaka bu işte deneyimli bir cerrahın yapması gereklidir.
    • Tıkanma sarılığı
      1. Tıkanma sarılığı nedir? Nedenleri nelerdir?
        Tıkanma sarılığı ana safra yolları üzerine bir bası veya bu kanallar içinde tıkayıcı bir oluşum nedeniyle bağırsağa safra akışının durmasıdır. Bu tıkanma sonucu ciltte sararma görülür. Tıkanma sarılığının uzun dönemdeki sonucu karaciğer dokusunda bozulmadır.
        Tıkanma sarılığına safra yolunun, pankreasın veya karaciğerin tümörleri neden olabilir. Bunun dışında ana safra kanalındaki taşlar, ana safra kanalının darlıkları da tıkanma sarılığına neden olmaktadır.
      2. Tıkanma sarılığı tanısı nasıl konulur?
        Tıkanma sarılığı olan hastalarda ciltteki sararmanın yanı sıra dışkının rengi beyazlaşır ve idrar rengi koyulaşır. Bu hastalarda bazı biyokimya testlerinde tanı koydurucu değişiklikler saptanır. Bu hastalarda karın ultrasonografisi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme hastalığın nedeni hakkında bilgi verir. Bazı hastalarda MRCP ve ERCP gibi özel yöntemler de yararlı olmaktadır.
      3. Safra yolu taşlarına bağlı tıkanma sarılığının tedavisinde neler uygulanır?
        Safra yolu taşlarının tedavisinde cerrahi ve cerrahi olmayan yöntemler uygulanmaktadır. Hastalarda öncelikle ERCP denenmesi genel kabul gören bir yaklaşımdır. Ancak daha önce mide ameliyatı geçirmiş hastalarda ya da bazı anatomik zorlukların varlığında ERCP uygulanamayabilir; öte yandan bazı taşlar ERCP ile temizlenemeyebilir. Bu durumlarda cerrahi olarak ana safra kanalının temizlenmesi gereklidir. Cerrahi laparoskopik veya açık yöntemle uygulanmaktadır.
    • Safra kesesi kanseri
      1. Safra kesesi kanseri nedir?
        Safra kesesi duvarından kaynaklanan kötü huylu tümörler safra kesesi kanseridir. Hastalığın risk faktörleri arasında safra kesesi taşları, polipleri, porselen kese, obezite ve nitrozamin gibi bazı kimyasallar yer alır.
      2. Safra kesesi kanserinin belirtileri nelerdir?
        Safra kesesi kanserinin en sık görülen belirtileri sarılık ve karın ağrısıdır.
      3. Safra kesesi kanserinin tanısı nasıl konulur?
        Hastalığın tanısı için bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme, ultrasonografi gibi görüntüleme yöntemlerinden yararlanılır. Bununla birlikte bazı tümör belirteçleri, ERCP, perkütan kolanjiyografi de tanıda ve bazen tedavide yararlıdır
      4. Safra kesesi kanserinde tedavi seçenekleri nelerdir?
        Safra kesesi kanserinin kesin tedavisi cerrahidir. Yapılacak ameliyatın genişliğini hastalığın evresi belirler. T1 (tümörün yalnızca safa kesesi duvarının iç yüzünde olduğu en erken evre kanser) evre tümörlerde yalnızca safra kesesinin çıkarılması yeterlidir. Buna karşın safra kesesi duvarında kanserin duvar boyunca ilerlediği ve çevre organlara veya karaciğer dokusunu tuttuğu durumlarda safra kesesiyle birlikte karaciğer dokusunun bir bölümü ya da karaciğerin sağ bölümünün geniş bir şekilde çıkarılması gerekmektedir. Bu ameliyatlarda geniş lenf düğümü temizliği de yapılır.
        Ameliyat edilemeyecek derecede ileri evre hastalığı olanlarda sarılık ve ağrıyı dindirecek bazı endoskopik işlemler, ağrı tedavisi, perkütan drenaj (radyolojik girişim) yapılabilir.
      5. Safra kesesi taşı nedeniyle yapılan ameliyat sonrasında patolojik incelemede kanser sonucu çıkarsa ne yapılmalıdır?
        Bu çok nadir görülen bir durum değildir. Eğer patolojik olarak tümör T1 evresindeyse ve ameliyat sırasında safra kesesinin tamamı düzgün bir şekilde parçalanmadan çıkarıldıysa ilave bir tedavi gereksizdir. Buna karşın daha ileri evre tümörlerde hastalığın gerektirdiği tamamlayıcı ameliyatlar yapılmalıdır.
    • Safra yolu kanserleri ve Klatskin tümörü
      1. Safra yolu kanserleri ve Klatskin tümörü nedir? Hangi tipleri vardır?
        Safra yollarının iç yüzeyini döşeyici dokundan kaynaklanan kanserlere safra yolu kanseri veya kolanjiyokarsiom adı verilir. Safra yolunun olduğu her yerde kolanjiyokarsnom gelişebilir. Bu tümörler karaciğer dokusu içindeyse bir kütle şeklinde ortaya çıkar. Safra yolunun son bölümü pankreas içinden geçer; bu tümörler ya uç noktada bir darlık ya da pankreas başında kütle olarak ortaya çıkarlar.
        Karaciğerin sağ ve sol bölümünde gelen safra kanallarının birleşip, karaciğer dokusu dışında bir çatal olarak bir araya geldiği kavşak noktasına konfluens denilir. Bu noktadan kaynaklanan tümörlere hiler kolanjiyojarsinom veya iyi bilinen adıyla Klatskin tümörü denilir. Safra yolu kanserleri en sık bu bölgeden çıkar. Bu bölgenin tümörlerinde çok agresif cerrahi uygulandığı takdirde yüz güldürücü sonuçlar alınmaktadır.
      2. Belirtileri nelerdir?
        En sık görülen belirtileri sarılık, ağrı, kilo kabı, koyu renkli idrar, açık renkli dışkı ve kaşıntıdır.
      3. Tanı nasıl konulur?
        Tanı ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi, MR/MRCP ve ERCP yöntemlerinde biri veya birkaçıyla konulur. Tıkanma sarılı olan hastalarda radyolojik incelemeler tanıya götürür. Bu tümörlerde biyopsi uygulamalarında sonuçlar çok başarılı değildir; bu nedenle ameliyat kararı çoğunlukla radyolojik bulgular dayanılarak alınmaktadır.
      4. Bu tümörlerin tedavisinde hangi yöntemler uygulanır?
        Karaciğer içindeki safra yolu kanserlerinde kütlenin çıkarılacağı, genellikle de geniş, karaciğer rezeksiyonları uygulanır. Safra yolunun son bölümündeki kanserlerde pankreas başı kanseri gibi ele alınır ve Whipple ameliyatı uygulanır.
        Klatskin tümörü cerrahisi genel cerrahi alanının en zor ameliyatlarından biridir. Hastalarda tümörün yerine göre karaciğerin büyük bir bölümü (%75-80 kadarı), kaudat lob, karaciğer dışı safra kanalı ve gerekliyse karaciğeri bazı büyük damarları bir arada çıkarılır. Geriye kalan karaciğer bölümün safra kanalına ince bağırsaktan yeni bir akış yolu sağlanır. Bu hastaların ameliyat öncesi hazırlığı ve sonrasındaki bakımı kritiktir ve birçok ayrıntının uygulanmasını gerektirir.
    • Safra yolu kistleri
      1. Safra yolu kisti nedir?
        Safra yolu kistleri ana safra kanalılar veya karaciğer içindeki safra kanallarının anormal genişlemeleriyle giden bir hastalıktır. Bu kistler koledok kisti olarak da adlandırılır. Gerçek nedeni bilinmeyen safra yolu kistlerinin hem doğumsal hem de edinsel olabileceğini gösteren bulgular vardır.
        Safra yolu kistlerinin farklı tipleri vardır. Bu tipler arasında ana safra kanalını tutan genişleme en sık görülen tiptir.
      2. Safra yolu kistinin belirtileri nelerdir? Tanı nasıl konulur?
        Safra yolu kistleri safra yolu iltihabı (kolanjit), safra yolu tıkanıklığı, karaciğer apsesi, ateş gibi belirtilerle ortaya çıkabilir. Tanı için ultrasonografi, MRCP, ERCP ve bilgisayarlı tomografi gibi yöntemler kullanılmaktadır.
      3. Tedavide uygulanması gerekenler nelerdir?
        Safra yolu kistlerinin bazı tiplerinde kanserleşme riski vardır ve bu nedenle kistin tamamının çıkarılması önem taşır. Burada seçilecek tedavi yöntemi safra yolu kistinin tipine göre değişmektedir. En sık görülen kist tipinde ana safra kanalında genişleme vardır ve bu hastalarda safra kanalının tamamının ve safra kesesinin çıkarılması ve safra akışı için ince bağırsağa yeni bir yol yapılması gereklidir. Karaciğerin içinde yer