Pankreas Hastalıkları

  • Pankreas kanseri

    1. Pankreas kanseri nedir?
      Pankreas kanseri, pankreas dokusundaki hücrelerden kaynaklanan kötü huylu bir tümördür. Pankreas dokusunda yer alan tüm hücrelerden kanser çıkabilir. Hem endokrin (hormon üreten) hem de ekzokrin (sindirim salgısı üreten) dokudan kanser çıkabilir. Hastaların yaklaşık %95’inde neden pankreas kanalından kaynaklanan duktal adenokarsinom denilen alt tiptir. Bunun dışında nöroendokrin tümörler de kötü huylu olabilir. Öte yandan nadiren, pankreasa diğer organların kanserlerinden (örneğin: böbrek kanseri) metastaz olabilir.
    2. Pankreas kanserinin nedenleri ve risk faktörleri nelerdir?
      Pankreas kanserinin kesin nedeni bilinmemektedir. Buna karşın bilinen bazı risk faktörleri mevcuttur. Sigara, alkol, yağlı diyet, bazı kimyasallarla (iyonize radyasyon, alüminyum, akrilamid ve halojen hidrokarbonlar) temas halindeki meslekler, kronik pankreatit ve diyabet gibi hastalık öyküsü risk faktörleridir. Öte yandan genetik geçişi olan herediter pankreas kanseri de bilinen bir durumdur. Pankreas kanserinin öncüsü kistadenom adı verilen bazı iyi huylu tümörler de uzun dönemde kanserleşebilir.
    3. Pankreas kanserinin belirtileri nelerdir? Tanı nasıl konulur?
      Pankreas kanseri çoğunlukla sinsi gidişli bir hastalıktır, belirtileri siliktir ve hastalığın erken döneminde uyarıcı olmaz. Ancak tümör pankreasın baş bölümünde yer alıyorsa buradan geçen safra yolunu tutabilir ve hastada erken dönemde sarılık gelişebilir. Bu hastanın cerrahi şansını kullanabilmesini sağlayabilecek erken bir uyarıdır. Tümör büyüdükçe özellikle sırta vuran karın ağrısına neden olur. Ağrı karnın üst orta bölümündedir ve bir kuşak gibi her iki yönde yayılabilir. Bunun dışında hastalarda kilo kaybı, bulantı, kusma, tıkanma sarılığı varsa kaşıntı  görülebilir.Pankreas kanserinin tanısında  görüntüleme büyük önem taşır. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi, ultrasonografi, endoskopik ultrasonografi en değerli görüntüleme yöntemleridir. Bu yöntemler tümörlerin yerini, çevre organlar ile ilişkisini, varsa uzak metastazları (hastalığın uzak yayılımı) başarıyla gösterir. Bazı tümör belirteçleri de pankreas kanserinin tanısında yardımcı olabilen tetkiklerdendir. Pankreas kanserinin tanısında iğne biyopsisinin değeri sınırlıdır. Bunun nedeni tümör dokusunun bağ dokusundan zengin olması ve bu nedenle yapılan iğne biyopsilerinin yalancı negatiflik (yani kanser olduğu halde yokmuş gibi sonuç alınması) riski yüksektir. Hekimi yanıltıcı ve hastaya zaman kaybettirici olabilmesi nedeniyle cerrahi olarak çıkarılabilecek nitelikte ve radyolojik olarak tümör görüntüsü veren pankreastaki tüm kütleler biyopsi denenmeden çıkarılmalıdır. Biyopsi uygulanacak seçilmiş sınırlı sayıda hastada bu işlemin endoskopiyle yapılması uygun olacaktır.
    4. Pankreas kanserinin tedavisi nedir?
      Pankreas kanserinin en etkin tedavisi cerrahidir. Hastanın genel durumu izin verdiği takdirde ve tümör cerrahi olarak geride tümör dokusu bırakmadan çıkarılabilecekse cerrahi mutlaka uygulanmalıdır. Pankreas kanserinde hastanın yaşı tek başına ameliyata engel bir faktör değildir. Genel durumu uygun olan her hastada yaşına bakılmaksızın pankreas cerrahisi uygulanabilir. Burada önemli nokta ameliyatı gerçekleştirecek ekibin bu alandaki deneyimidir.
    5. Pankreas kanserinde çevre damar tutulumu varsa cerrahi uygulanmalı mıdır?
      Pankreas kanserinde çevre damar tutulumu varsa bu cerrahiye kesin engel bir durum teşkil etmez. Burada tümörün hangi damarı, ne düzeyde tuttuğu önemlidir. Pankreasın arkasından seyreden ve bağırsaklardan gelen kanı karaciğere taşıyan mezenterik venin tutulduğu birçok durumda tümörün tuttuğu damar bölümü çıkarılabilir. Ancak yaşamsal önemi olan bazı damarlarda cerrahi olarak çıkarılamayacak düzeyde bir tutulum varsa bu durumda damarın çıkarılması uygun olmayabilir. Bunun kararını ameliyat öncesi detaylı incelemeler ışığında bu konuda uzmanlaşmış bir cerrahın vermesi en uygun seçenektir.
    6. Pankreas kanserinin tedavisinde uygulanan ameliyatlar hangileridir?
      Pankreas kanseri en sık organın baş bölümünde yer alır. Bu bölgenin kanserlerinde Whipple ameliyatı uygulanır. Bu ameliyatta pankreasın baş bölümü, on iki parmak bağırsağı, ana safra yolunun son bölümü, safra kesesi çıkarılır. Bazı hastalarda tümörü yer ve büyüklüğü göz önüne alınarak midenin son bölümünün çıkarılması gerekse dahi, ekip olarak çoğunlukla mide ve on iki parmak bağırsağının ilk birkaç cm’lik bölümünü koruyan “pilor koruyucu” Whipple ameliyatını tercih etmekteyiz. Pilor koruyucu ameliyatlardan sonra hastanın uzun dönem konforu daha iyi olmaktadır.Pankreasın gövde ve kuyruk tümörlerinde ise pankreasın ve buna ilave olarak birçok olguda dalağın çıkarıldığı “distal pankreatektomi” ameliyatı uygulanmaktadır.Bununla birlikte birden fazla tümör olan hastalarda veya geriye kalan pankreas dokusunun yetersiz kalacağı durumlarda pankreas dokusunun tamamının çıkarıldığı “total pankreatektomi” ameliyatı uygulanabilir.

      Tümörün çıkarılamayacağı bazı durumlarda ve diğer palyatif yöntemlerin uygulanamadığı hallerde safra akışını ve gıda geçişini sağlamak için baypas ameliyatları da yapılmaktadır.

  • Pankreasın iyi huylu tümörleri

    Pankreasın iyi huylu tümörleri farklı dokulardan çıkabilir, solid (yani katı doku içerikli) ya da kistik (yani sıvı içerikli) olabilir. Bu kistlerin bazılarında ciddi kanserleşme riski mevcuttur. Pankreasın iyi huylu kistik tümörleri seröz kistadenom, müsinöz kistadenom ve intraduktal papiller müsinöz neoplazi (IPMN)olarak sayılabilir. Müsinöz kistadenom ve intraduktal papiller müsinöz neoplazi’de kanserleşme riski mevcut olduğundan cerrahi tedavi geciktirilmemelidir. Bununla birlikte bu kistlerin kesin tanısını koymak güç olabilir. Bazı hastalarda endoskopik yolla mideye veya on iki parmak bağırsağına ulaşılarak bu bölgeden ultrasonografi eşliğinde kist için iğne ile girilir ve tanı için içerideki sıvıdan örnekleme yapılır (endosonografik aspirasyon).  Seröz kistadenomlarda kanserleşme riski yoktur. Ancak hastada ağrı, çevre organlara bası gibi şikayetlere neden olan kistler ve takip sırasında büyüme gösterenler cerrahi olarak çıkarılmalıdır.Pankreasın solid iyi huylu tümörleri arasında adenom, solid psödopapiller tümör ve hormon üreten özellikleri olan endokrin tümörler sayılabilir. Bu tümörler genellikle cerrahi olarak çıkarılmayı gerektiren niteliktedir.
  • Pankreas psödokisti
    1. Psödokist nedir?
      Pankreas psödokisti (PP), akut pankreatit, kronik pankreatit veya pankreas travması sonucu gelişen, fibröz bir doku veya granülasyon dokusuyla çevrili ve içi pankreas sıvısıyla dolu yapıdır. Bu kistlerde gerçek bir duvar yoktur ve bu nedenle psödokist adı verilmektedir.
    2. Psödokist tanısı nasıl konulur?
      Akut pankreatit, kronik pankreatit veya pankreas travması öyküsü olan hastalarda radyolojik olarak pankreas içinde ve çevresinde kistik bir lezyon görülmesi psödokist tanısını büyük oranda koyar. Kistlerin endoskopik yolla aspirasyonunda yüksek amilaz değerlerinin saptanması kistin bir psödokist olduğuna işaret eder.
    3. Psödokist tedavisinde hangi tedavi yöntemleri mevcuttur?
      Psödokistlerde kendiliğinden gerileme ilk altı hafta içinde görülebilir ve bu kistlerde herhangi bir girişim gereksizdir. Bu süreyi aşan psödokistlerde kendiliğinden gerileme çok seyrektir. Psödokistlerde kesin girişim endikasyonları şikayet veren kistler, kronik pankreatit zemininde gelişen kistler (kendiliğinden gerileme göstermezler), komplikasyon (kanama, enfeksiyon vs.) gelişenler ve kötü huylu hastalık şüphesidir. kesin olmamakla birlikte büyük oranda girişim gerektirecek diğer endikasyonlar ise 6 haftalık sürede gerilemeyenler veya çapı 6 cm’yi aşan psödokistler, pankreas kanalında patolojilerin (darlık, taş, rüptür vs.) veya çoklu psödokist varlığı sayılabilir.Psödokistlerin dekompresyonunda üç farklı tedavi yöntemi seçilebilir: invaziv radyolojiyle dışarı, endoskopik ve cerrahi yöntemlerle içeri drenaj. Radyolojik eksternal drenaj diğer işlemlere göre daha basit bir işlemdir ve bilgisayarlı tomografi veya ultrasonografi kılavuzluğunda yapılabilir. Ancak radyoloji kılavuzluğunda dışarı drenaj ancak seçilmiş hastalarda uygulanması, rutin tedavi şemasında yer almaması gereken bir tedavi yöntemi olduğu görülmektedir. Bu yöntem yüksek nüks ve yetersiz tedavi oranlarına sahiptir ve kanama, kist enfeksiyonu, pankreas fistülü ve dren traktı enfeksiyonu gibi komplikasyonlar görülebilmektedir.

      Psödokist tedavisinde son yıllarda uygulamaya giren diğer bir tedavi yöntemi endoskopik içeri drenajdır. Endoskopik olarak lümen içine bombeleşen kistin aspirasyonu ve kist boşluğuyla lümen arasına stent konularak içeri drenajın sağlanmasıdır (transmural drenaj). Kistin yerleşimine göre bu ağızlaştırma mide veya on iki parmak bağırsağına yapılabilir. Buna karşın endoskopik girişimlerin bazı dezavantajları da mevcuttur. İşlem yetersiz olabilir, deneyimli endoskopist gerektirir, stentlere bağlı komplikasyonlar (stentin kayması, bükülmesi vs.) , perforasyon ve yetersiz drenaja bağlı enfeksiyon da görülebilir.

      Psödokist tedavisinde halen en yaygın uygulanan tedavi yöntemi cerrahi yolla içeri drenajdır. Yerleşimine göre kist boşluğu mide, on iki parmak bağırsağı veya ince bağırsağa ağızlaştırılabilir. Pankreas kuyruğundaki kistlerde distal pankreatektomi de uygulanabilir. Bu ameliyat açık veya laparoskopik yolla yapılabilir. Bizler laparoskopik yolla cerrahi içeri drenajı tercih etmekteyiz. Bu konuda uluslar arası literatürde yer alan çalışmalarımız mevcuttur.

      Laparoskopik psödokist drenajı drenajı minimal invaziv bir ameliyattır ve diğer laparoskopik ameliyatlarda olduğu gibi hastanede yatış süresinin kısalığı, ameliyat sonrası ağrının az olması, mükemmel kozmetik sonuçlar ve işe erken dönüş gibi avantajlar içerir. Bunun dışında laparoskopiyle kistin yerleşimi ve çevre organlarla olan ilişkisi, yapışıklığı hakkında kesin sonuç alınır. Bu laparoskopinin önemli avantajlarından biridir ve yapışıklık olmayan durumlarda gelişebilecek perforasyon riskini ortadan kaldırır. Laparoskopik cerrahi diğer tedavi seçeneklerine göre daha geniş bir drenaj ağzı sağlamaktadır. Endoskopik stent uygulamalarında yaklaşık 1 ila 1.5 cm’lik bir açıklık varken laparoskopik ameliyatlarda 3 ila 6 cm arasında değişen ağızlaştırmalar gerçekleştirilmektedir.

  • Akut pankreatit
    1. Akut panreatit nedir?Akut pankreatit pankreasın, komşu organlar ve uzak sistemleri de etkileyebilen akut enflamasyonu olarak tanımlanır. Hastaların çoğunda (%85-90) hastalığın hafif formu olan hafif ödematöz pankreatit görülürken, bazı hastalarda (%10-15) ise şiddetli akut pankreatit görülür. Şiddetli akut pankreatit, hastalığın ölüm riski yüksek, lokal veya sistemik komplikasyonların ortaya çıktığı tipidir. Hastalığın görülme sıklığı her 100.000 kişide 40 civarındadır. Hastalığın etyolojisinde en sık safra taşları ve alkol kullanımı yer almaktadır. Ülkemizde önde gelen neden safra kesesi ve safra yolu taşlarıdır.
    2. Akut pankreatitte şikayetler ve belirtiler nelerdir? Tanı nasıl konulur?Akut pankreatitte en sık görülen şikayet karın üst orta bölümünde sırta ve bele doğru yayılan karın ağrısıdır. Buna bulantı, kusma, ateş, sarılık, batında kütle ve iştahsızlık eşlik edebilir. Tanı için en değerli yöntem bilgisayarlı tomografidir. Ultrasonografi ve MR de uygulanabilir. Serum amilaz veya lipaz tayini gibi bazı biyokimya tetkikleri de akut pankreatit tanısını kolaylaştırır.
    3. Akut pankreatit tedavisinde neler uygulanır?Hastalığın öncelikli tedavisi sıvı ve elektrolit kaybını yerine koyan, gerektiğinde antibiyotiklerin veya bazı özel ilaçların da ilave edildiği destek tedavisidir. Bu tedavi mutlaka hastanede yatırılarak uygulanmalıdır. Birçok hastada birkaç günlük destek tedavisiyle tablo geriler. Buna karşın şiddetli pankreatit olan hastalarda yoğun bakım ünitesi desteği, doku nekrozuyla giden tipinde nekrozun ameliyatla temizlenmesi gerekebilir.Akut pankreatitte cerrahinin önem taşıdığı alanlardan biri hastalığın altında yatan nedeni ortadan kaldırmaktır. Safra kesesi taşlarına bağlı akut pankreatitte laparoskopik kolesistektomi yapılarak safra kesesinin çıkarılması hastalığın tekrarlamaması için önemlidir. Bununla birlikte tüm araştırmalara karşın akut pankreatite neden olan herhangi bir etken saptanamayan bir hasta grubu da mevcuttur. Bu hastalarda genellikle profilaktik (önlem amaçlı) kolesistektomi önerilmektedir.
  • Kronik pankreatit
    1. Kronik panreatit nedir?
      Kronik pankreatit pankreas dokusunun geri dönüşümsüz yıkımını içeren kronik enflamatuvar bir hastalıktır. Hastalığın başlangıcında pankreas normal görünümlüyse de hastalık ilerledikçe pankreas genişler ve bağ dokusundaki artış nedeniyle sertleşir. Pankreas kanallarında hem hem daralma hem de genişleme alanları mevcuttur; ilerleyen dönemde kanallar kıvrımlı ve genişlemiş hal alır. Ayrıca kanalların içlerinde kireçlenmiş taşlar oluşabilir. Kronik pankreatitin ilerleyen döneminde pankreas yetersizliği ve diyabet ortaya çıkabilir.

    2. Kronik pankreatitin belirtileri nelerdir? Tanı nasıl konulur?
      Kronik pankreatitin en sık görülen şikayeti şiddetli karın ağrısıdır. Ağrı krnın üst orta bölümünde hissedilir, genellikle künt tiptedir, süreklidir, sırta ve kuşak tarzında yanlara yayılır. Gıda ve alkol alımıyla şiddetlenmesi tipiktir. Kronik pankreatit hastalarında birkaç güren süren ağrı ataklarını, ağrısız haftalar veya aylar izleyebilir. Bazı hastalarda ise ağrı dönemleri daha uzun sürer. Alkol alımı ve sigara kullanımının devam ettirilmesi ağrı ataklarını sıklaştırabilmektedir.Hastalığın ilerleyen döneminde kilo kaybı, emilim bozuklukları, yağlı ishal, iştahsızlık ve bulantı-kusma görülür. Diyabet ise pankreasın endokrin yetersizliğinin oluştuğunu gösteren bir bulgudur.

      Öte yandan safra kanalı pankreas başından geçerek on iki parmak bağırsağına açılmaktadır. Pankreas başı içindeki seyrinde kronik iltihaba bağlı olarak tıkanıklık oluşabilir ve bu nedenle sarılık ortaya çıkar. Bu durumun bazen safra yolu tümörlerinden veya pankreas başı kanserlerinden ayırıcı tanısı güç olabilir.

      Kronik pankreatit tanısında kullanılan tanı yöntemleri, görüntüleme yöntemleri, pankreas fonksiyon testleri ve histopatolojik incelemedir.  Kronik pankreatit hastalarında ayakta direkt karın grafisinde organda kireçlenmeler görülebilir. Ultrasonografi önemli bir görüntüleme yöntemidir. Deneyimli ellerde iyi sonuçlar verir. Bilgisayarlı karın tomografisi kronik pankreatitin en önemli görüntüleme yöntemlerindendir. Organın yapısı, pankreas kanalının durumu ve kireçlenmeler net bir şekilde görülür ve tanı genellikle zorlanmadan konulur. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP) hem Wirsung kanalını hem de safra kanallarını çok iyi şekilde ortaya koyar. Günümüzde MRKP tanısal endoskopik kolanjiyopankretografinin (ERKP) yerini almıştır. ERKP de kronik pankreatit hastalarında çok değerli bir yöntemdir. Hastalığın erken döneminde bilgisayarlı tomografiyle birlikte değerlendirildiğinde yüksek oranda tanı koydurucudur. Endoskopik ultrasonografi kronik pankreatit hastalarında etkili bir yöntemdir. Pankreas bezinin yapısı çok iyi ortaya konur ve ince iğne aspirasyonu uygulanarak doku tanısı elde edilebilir.

      Pankreasın çalışmasını gösteren birçok biyokimyasal test olsa da bunlar rutin pratikte kullanılmamaktadır. Klinik tablo ile birlikte görüntüleme yöntemler hastaların çoğunda tanı için yeterlidir.


    3. Kronik pankreatit tedavisinde neler uygulanmaktadır?
      Kronik pankreatit tedavisinde genellikle medikal önlemler uygulanır. Ağrı tedavisi, yağlı ishal ve diyabete yönelik tedaviler hastaların tedavi şemasında yer alır. Buna karşın bazı durumlarda cerrahi tedavi gündeme gelir. Bunlar:

      1. Ağrı tedavisi: diğer tedavilerin etkin olamadığı hastalar
      2. Psödokistler
      3. Safra yolu darlıkları
      4. Tümör şüphesi
      5. On iki parmak bağırsağı tıkanıklığı, dalak veninde tromboz gibi komplikasyonlar

      Cerrahi olarak pankreas dokusunun bir bölümün çıkarıldığı ameliyatlar ile pankreas kanalının rahatça boşalmasını sağlayan ameliyatlar uygulanmaktadır.